湖北省政府網站截圖

人民網武漢6月28日電 （關喜艷）通過將普通門診費用納入統籌基金報銷來增強醫保基金的保障功能，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔，建立健全門診共濟保障機制……6月27日，湖北省政府網站發布《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（以下簡稱《意見》），從三大部分細化出十五個方面，明確到2022年底前全面建立職工醫保普通門診統籌，普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低於50%，職工門診就醫負擔明顯減輕。

在建立職工醫保普通門診統籌方面，《意見》指出，職工醫保門診統籌所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支出，用人單位及職工醫保參保人員不再另行繳費。2022年底前建立職工醫保普通門診統籌，職工醫保參保人員在定點門診醫藥機構發生的屬於醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標准目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標准以上、最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。

《意見》對起付標准、支付比例以及最高支付限額進行了規范：起付標准原則上在職職工不高於統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%，退休人員不高於統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的0.8%﹔在支付比例上，對超過起付標准且在年度最高支付限額以內的政策范圍內本人普通門診醫療費用，在職職工支付比例不低於50%，退休人員不低於60%﹔最高支付限額原則上在職職工年度最高支付限額不低於統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3%，退休人員為統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3.5%左右。

在完善門診慢特病制度方面，《意見》明確，要根據醫保基金承受能力，結合本地實際，逐步規范由統籌基金支付的門診慢特病管理服務。逐步探索由病種保障向費用保障過渡。其中，將惡性腫瘤門診治療、尿毒症透析、器官移植（含組織、細胞移植）術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且其有效治療可在門診進行的病種納入門診慢特病管理范圍。

在增強定點零售藥店保障能力方面，《意見》強調，各地要加強定點藥店管理，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。

《意見》要求，建立完善門診共濟醫保支付方式。對基層醫療服務可按人頭付費﹔對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費﹔對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。同時，《意見》指出，要科學合理確定醫保藥品支付標准，改革完善支付體系，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，加強重點人群健康管理，為實現日常疾病在基層解決創造有利條件。

建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。《意見》強調，湖北各市（州）政府要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務，切實加強領導，建立溝通協調和督導落實機制，建立輿情監測和處置機制，及時回應社會關切。

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